Verbesserung der disziplinübergreifenden ambulanten Versorgung von Schlaganfallpatienten: Etablierung und Evaluation eines Bezugstherapeuten

 

Hintergrund und Ziele

 

Im Rahmen der stationären Versorgung und Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist es üblich, dass die ärztliche, pflegerische und therapeutische Versorgung von Teams gestaltet wird. Gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten werden Ziele diskutiert und festgelegt, sodass die verschiedenen Professionen an denselben Zielen arbeiten.

Diese interprofessionelle Zusammenarbeit ist in der ambulanten Nachsorge nach einem Schlaganfall kaum vorhanden. Das hat zur Folge, dass die Therapien häufig unabgestimmt parallel durchgeführt werden und sich in den ungünstigsten Fällen sogar gegenseitig behindern. Die beschränkten Ressourcen der Heilmittelerbringer werden nicht optimal genutzt und Hilfsmittel nicht so gezielt eingesetzt, wie es möglich wäre.

Ziel dieses Projektes ist die Reduktion der Fehlversorgung in der ambulanten Nachsorge nach einem Schlaganfall durch die Etablierung und Evaluation eines Bezugstherapeuten, der/die bereits bei der Entlassung aus der Rehabilitation in die ambulante Versorgung aktiv wird und im Weiteren die Heil- und Hilfsmittelversorgung zwischen Ärzten, Therapeuten und Sanitätshäusern koordiniert. Dies soll stets im Hinblick auf die Erfüllung individueller, patientenseitiger Therapieziele erfolgen.

Zielgruppe sind Patientinnen und Patienten nach einem Schlaganfall, die im ambulanten Sektor versorgt werden. Diese Abstimmung und Einigkeit soll die Wirksamkeit der Therapien erhöhen  und zu einer stärkeren Motivation der Patientinnen und Patienten beitragen, selbst Verantwortung zum Erreichen der Ziele zu übernehmen. Dadurch soll der Pflegebedarf geringer werden.

 

 

 

Methode und Durchführung

 

 

Etablierung Bezugstherapeut

Zunächst werden ausgewählte Heilmittelerbringer, hier: Physiotherapeuten, Ergotherapeuten oder Logopäden, welche in einer Praxis arbeiten, die zum Kompetenznetz-Schlaganfall gehört, zum Bezugstherapeuten ausgebildet. Folglich werden sie vom Schlaganfall-Ring SH bezüglich der Aufgaben geschult und zertifiziert. Von besonderer Bedeutung ist zudem die Einbindung in die Versorgung durch Kooperationen mit den Rehaklinken und den regionalen Kompetenzen Rendsburg, Pinneberg, Lübeck und Plön/ Eutin-Malente.

Der Bezugstherapeut gewährleistet einen stringenten Therapieablauf, welcher die Ziele des Patienten stets als Priorität betrachtet. Gleichfalls sorgt er für den Austausch mit dem Hausarzt/ der Hausärztin und ggf. mit Sanitätshäusern.

 

Schulung Bezugstherapeut

Die Schulung zum Bezugstherapeuten erfolgt in 7 Tagen, vorzugsweise als Doppeltermine alterierend, alle 4 Wochen, sodass nach ca. 2 Monaten eine Gesamtschulung durchlaufen werden kann. Am Ende der Schulung wird eine Prüfung abgelegt. Diese setzt sich sowohl aus aus einem schriftlichen, als auch aus einem praktischen Teil zusammen.

 

 

Etablierung Patienten

Für das Projekt „Bezugstherapeut“ kommen solche Patientinnen und Patienten in Frage, welche in mehreren thrapeutischen Disziplinen einen Therapiebedarf aufweisen. Des Weiteren sollten diese kognitiv und körperlich in der Lage sein, sich alltagsrelevante Ziele zu setzen und diese auch zu verfolgen. Ebenso ist Motivation seitens des Patienten/ der Patientin ein zentraler Aspekt für den Erfolg des Projekts.

 

Ablauf der Arbeit des Bezugstherapeuten

Zunächst findet ein erster telefonischer Kontakt zwischen Bezugstherapeut/in und Patient/in, respektive einer helfenden Person statt. Hier geht es um einen Ersteindruck, Handlungsempfehlungen hinsichtlich hausärztlicher Verordnungen, sowie eine persönliche Terminabsprache.

Daraufhin werden beim persönlichen Kennenlernen patientenindividuelle Behandlungsziele mit Hilfe der Schlaganfall-Ring-Box, welche dem Patienten/ der Patientin zuvor zugestellt worden ist, für die nächsten 6 Monate festgelegt.

Danach wird der/die  Patient/in aktiv und stellt sich mit den ausgearbeiteten Behandlungszielen weiteren Heilmittelerbringern vor. Im Rahmen der ersten Therapieeinheiten kommt es zu fachspezifischen Assessments und der Erprobung verschiedener Therapien, um einen genauen, interdisziplinären Therapieplan zu erstellen, gefolgt von einem Zielvertrag. Dieser verpflichtet beide Parteien, Patient/in und Heilmittelerbringer, zur zielorientierten Mitwirkung, um einen Therapieerfolg zu gewährleisten.

Anschließend erhält der Hausarzt alle Dokumente zur Verordnung der entsprechenden Therapien und die Durchführung dieser beginnt.

6 Monate nach Erstellung des Therapieplans erfolgt ein Assessment zur Überprüfung der Zielerreichung. Der Bezugstherapeut fasst alle Ergebnisse zusammen und erstellt einen neuen, bedarfsgerechten Therapieplan, sowie Zielvertrag und Empfehlungsschreiben bzgl. entsprechender Therapien. Diese werden von ihm an alle eingebundenen Heilmittelerbringer kommuniziert.

Bei Bedarf erfolgt beim Bezugstherapeuten auch eine Versorgungsberatung mit Verweis auf zuständige Stellen.

 

 

 

Förderung und Laufzeit

 

Das Projekt „Verbesserung der disziplinübergreifenden ambulanten Versorgung von Schlaganfallpatienten: Etablierung und Evaluation eines Bezugstherapeuten“ wird seit dem 01.04.2019 vom Institut für Allgemeinmedizin gemeinsam mit dem Schlaganfall-Ring Schleswig-Holstein durchgeführt und läuft bis zum 31.03.2022.